オンライン面会お申込みフォームトップページ ＞ 面会について ＞ オンライン面会について ＞ オンライン面会お申込みフォーム申込者名 ※必須 お申込みをされる方のお名前を入力してください。面会者名 ※必須 面会をされる方のお名前を入力してください。ふりがな ※必須 面会される方のお名前をふりがなで入力してください。入院患者様名 ※必須 面会される患者様のお名前を入力してください。病室または病棟名(半角英数字) 入院患者様の病室または病棟名を入力してください。わからない時は空白で構いません。【面会希望日】面会を希望される日時を最大3つまで入力してください。面会希望日は５日後を目途にお申込みください。第一希望 ※必須 2026 2027 年 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 面会時間帯 ※必須 14：00～14：30 14：30～15：00 15：00～15：30 15：30～16：00 いつでもよい 面会をご希望される時間帯を選択してください。第二希望 2026 2027 年 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 面会時間帯 14：00～14：30 14：30～15：00 15：00～15：30 15：30～16：00 いつでもよい 面会を希望される時間帯を選択してください。第三希望 2026 2027 年 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 面会時間帯 14：00～14：30 14：30～15：00 15：00～15：30 15：30～16：00 いつでもよい 面会を希望される時間帯を選択してください。【連絡先情報】電話番号 ※必須 面会をされる方の電話番号を入力してください。メールアドレス ※必須オンライン面会の接続情報をお送りするメールアドレスを入力してください。 メールの受信制限を設定されている方は、下記ドメインからのメールが受信できるように設定をお願いします。 ドメイン名 kou-sei-kai.or.jp下記の「個人情報保護方針」を必ずお読みいただき、ご同意の上、確認画面へお進みください。「個人情報保護方針」個人情報保護方針に同意する確認画面へ
